Jean Petit était l'un des intervenants au colloque annuel Les Entretiens de Saintes, coorganisé par Présaje et le barreau de Saintes le 5 avril dernier, sur le thème de « la santé, malade de la justice ? ». Le compte rendu est disponible ici

Les rapports entre la médecine et la justice sont marqués de longue date par une grande incompréhension mutuelle, faite au mieux d'ignorance et au pire de suspicion réciproques. Parallèlement à des progrès continus, plusieurs évolutions ont marqué de ce point de vue la dernière décennie.

La plus importante est probablement le développement des « droits des patients » qui scelle un changement majeur et irréversible des rapports entre les professionnels de santé et leurs patients. La France a été le premier pays à promulguer, en 1974, une « Charte des malades hospitalisés », devenue ensuite (1995) une « Charte des patients hospitalisés », puis en 2006 « des personnes hospitalisées ». La Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé et la Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie reflètent cette aspiration collective à plus de transparence et à une plus grande association des patients aux décisions les concernant.

L'information donnée est, évidemment, au coeur de ce débat.

Alors, la plupart des pays développés ont pris conscience des risques liés aux soins médicaux. Aux USA, l'Institute of Medicine estime le nombre de décès

évitables par évènement indésirable entre 44 000 et 98 000, soit davantage que le nombre de décès par accident de la voie publique, cancer du sein et SIDA ! Des chiffres similaires en proportion ont été rapportés en Grande Bretagne et récemment en France (Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables liés au Soins, données publiés sur le site du Ministère (1).

Parallèlement, la justice ne s'est plus seulement intéressée à la responsabilité du médecin dans le colloque singulier avec son malade. L'autorité administrative voire politique en matière de santé publique s'est trouvée mise en question.

Il convient ainsi de distinguer d'une part les rapports de la justice et de la médecine individuelle, d'autre part les rapports de la justice et des autorités de santé publique.

Ce sont deux sujets bien distincts, quoique pour le citoyen malade ou potentiellement malade, cette distinction n'ait guère de sens concret.

Justice et médecine individuelle

Le propos n'est pas ici à un long développement historique.

Le code d'Hammourabi, les premières condamnations par des tribunaux civils français au XIXème siècle, puis le glissement progressif vers une obligation de moyens (arrêt Mercier - 1936) jusqu'à une quasi-obligation de sécurité de résultat reflètent l'adaptation de la justice aux progrés de la médecine et aux exigences croissantes de la société.

En France, la responsabilité médicale peut, selon le choix du demandeur, être posée devant la justice pénale ou devant la justice civile (établissements de santé privés et exercice libéral) ou administrative (établissements de santé publics).

Toutes activités médicales et paramédicales confondues, le nombre de plaintes devant le juge pénal est stable depuis dix ans, de l'ordre de 350 par an. Les recours en responsabilité civile ont augmenté, de 1000 par an au début des années 90 à plus de 4000 aujourd'hui, mais un sur dix seulement donne lieu à indemnisation. Environ 3000 recours sont enregistrés par les tribunaux administratifs.

Dans les faits, le nombre des affaires impliquant des professionnels ou des établissements de santé et portées devant la justice française reste donc particulièrement faible comparé aux pays anglo-saxons. Un médecin américain sur six fait aujourd'hui l'objet d'un recours juridique pour faute chaque année, avec des frais de 23 000$ par recours, et une indemnisation moyenne de 1 000 000$ par recours indemnisé en 2000 !

Pour rendre compte de la faiblesse relative des recours en France, il est difficile de formuler une explication univoque et objective... Meilleure prévention des risques ?

Inadaptation du dispositif de recours ? Efficacité des dispositifs défensifs des médecins ? Vindication faible des patients explicable par la perception d'un niveau élevé de qualité des soins ? Le législateur, il est vrai, a développé de très nombreux mécanismes de prévention et de régulation pour les deux types de juridiction.

Des évolutions sont attendues, leur impact est encore imprévisible. Le mouvement anglo-saxon qualifié de « patient empowerment » sonne la fin du paternalisme médical et ouvre une voie nouvelle pour les relations médecins-malades, avec une plus grande transparence (communication du dossier médical du patient, développement de la médiation, obligation d'information du malade sur sa pathologie, ses problèmes de santé). Le développement de l'évaluation des pratiques professionnelles, la réflexion sur l'évaluation des compétences qui est en cours, sont d'autres mécanismes de régulation.

Justice et santé publique

Plusieurs « affaires », portées devant la justice pénale, ont marqué les dernières décennies : sang contaminé, infections du site opératoire, hormone de croissance, etc.

D'autres devraient suivre. Ces affaires illustrent le manque de transparence des prises de décision sanitaire et l'inefficacité des mécanismes de régulation de l'époque.

D'où une véritable logorrhéée réglementaire.

En matière civile, les conséquences judiciaires de ces affaires sont restées particulièrement limitées, pour ne pas dire dérisoires. Diverses explications peuvent être mises en avant, notamment l'impossibilité d'action en nom collectif dans le droit français. La justice administrative reste à ce jour peu concernée.

Les procès correspondants, concernant principalement des responsables administratifs ou politiques, ont eu une conséquence importante : une rupture de confiance entre les citoyens et les autorités dans le domaine sanitaire.

Ces affaires et l'incompréhension du « principe de précaution» sont en partie responsables de la perception d'une judiciarisation accrue des relations justice - médecins.

Pourquoi le corps médical a-t-il la perception d'une dérive vers la judiciarisation de la médecine ?

Si le nombre des plaintes civiles et des déclarations de sinistre aux assureurs ont effectivement augmenté ces dernières années, cette augmentation ne peut pas justifier de manière objective la perception du corps médical.

En revanche, l'augmentation des primes d'assurance en responsabilité civile a été particulièrement rapide. Un jeune obstétricien qui s'installe en secteur libéral peut se voir demander 25 000 à 30 000 € par an... Certes l'Assurance Maladie lui en remboursera les deux tiers s'il s'engage dans le mécanisme vertueux (?) de l'accréditation médicale. Certes, son collègue américain paye de 90 000$ (en Californie) à 277 000$ (en Floride)... Mais rien, dans son enseignement, ne l'avait préparé à cette prise de conscience pour le moins brutale du coût du risque.

Un autre élément à prendre en compte est la multiplication des textes législatifs et réglementaires et les décisions des agences. La multiplication des mécanismes de prévention ou de régulation tend à persuader les professionnels de santé français d'une américanisation au mieux imminente et au pire déjà présente.

Enfin, les prises de position souvent alarmistes des associations agréées de défense des usagers, des professionnels de la justice, des assureurs, des médias, voire des politiques, ne contribuent pas à la sérénité pourtant nécessaire à la pratique d'une médecine de qualité.

L'impact d'une hypothétique augmentation de la gestion juridique de la faute médicale sur le système de santé français L'analyse du système américain montre que la judiciarisation du système de santé induit de nombreux effets néfastes, notamment des comportements défensifs des professionnels de santé dans leurs propositions en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques, une croissance exponentielle des dépenses de santé et une explosion des primes d'assurance.

En France, deux options, incompatibles entre elles, peuvent être envisagées pour le proche avenir : continuer à mettre en avant la sanction et accroître la réparation de la faute médicale ; ou, au contraire, privilégier la transparence et la promotion de la qualité des soins. C'est plutôt cette seconde voie qui a été retenue.

Les mécanismes de prévention et de régulation

Ils sont particulièrement nombreux en matière d'évaluation externe et d'amélioration de la qualité et de la sécurité des patients dans le système de santé français :

• poursuite de l'extension des champs d'activité soumis à police sanitaire et réglementation
• développement de recommandations de bonnes pratiques cliniques
• renforcement du dispositif de médiation et création de commissions de relation avec les usagers sur la qualité de la prise en charge dans les établissements de santé
• création d'un dispositif d'indemnisation de l'aléa thérapeutique, sous certaines conditions (CRCI)
• certification des établissements de santé et des réseaux de soins, par la Haute Autorité de Santé
• évaluation obligatoire des pratiques professionnelles médicales et accréditation des équipes médicales à risque, par la Haute Autorité de Santé
• évaluation des compétences médicales (Direction de l'Hospitalisation et de l'Offre de Soins)
• contrats de bon usage des médicaments ; accords cadres de bonne pratique hospitalière ; accords de bon usage des soins (Assurance Maladie)
• tableaux de bord d'indicateurs de performance des établissements de santé.

Au total, en France, la médecine n'est certainement pas malade de la justice. Mais elle souffre de la complexité du dispositif judiciaire et du dispositif de régulation, associée à la multiplicité des « clients » et à une communication défaillante. Les médecins, ou du moins certains d'entre eux, sont devenus malades à la pensée qu'un jour le système sanitaire français pourrait connaître une derive anglo-saxonne ; certains d'entre eux sont même, probablement, persuadés que ce jour est déjà arrivé.

(1) Etudes et Résultats N° 398, mai 2005 : Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d'une étude nationale (http://www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultat/er398/er398.pdf) Philippe Michel, Jean-Luc Quenon, Ahmed Djihoud, Sophie Tricaud-Vialle, Anne-Marie de Sarasqueta, Sandrine Domecq, CCECQA, avec la collaboration de Brigitte Haury et de Chantal Cases, DREES