Selon le préambule de la Constitution de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), voté en 1946 par tous les Etats membres dont la France, « la possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain ». Certes. Mais encore faut-il s'entendre sur le sens à donner à « la santé ». Sur ce point, l'OMS précise que « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité».

Ainsi posé, on le voit, le droit à la santé selon l'OMS va très loin : en définissant la santé comme un état de bien-être, le droit à la santé devient quasiment un droit au bonheur... tant et si bien qu'on peut légitimement s'interroger sur la portée pratique de ce droit. N'a-t-on pas droit à une vie éternelle en bonne santé ? Dès lors, on pourrait penser que le droit à la santé reste un principe assez théorique, qui ne se traduirait par aucune disposition concrète. Il s'agirait alors d'une utopie, mais certainement l'une des plus belles, et aussi un fantastique aiguillon qui pousserait les sociétés à chercher, encore et encore, à reculer le plus tard possible la mort et l'infirmité de chacun de ses individus. Bien que jamais réalisé car nullement réalisable, le « droit à la santé » serait alors un fantastique moteur du progrès des connaissances.

Le concept de « droit à la santé »

Mais dès lors que l'on vise à une déclinaison concrète de ce droit, l'affaire est autrement compliquée.

Le préambule à la Constitution française de 1946 affirme que la Nation garantit à tous « la protection de la santé ». La version pratique du droit à la santé deviendrait alors un droit aux soins. Et c'est ici que ce principe se heurte de front à une impitoyable contrainte : celle de la rareté des ressources disponibles.

En 1946, la question ne se posait pas dans les mêmes termes ; la médecine était souvent incapable de guérir, ses diagnostics et ses thérapeutiques restaient limités, et peu coûteux. Peut-être était-il alors possible de garantir à chacun la mobilisation des moyens médicaux disponibles sans que se pose de manière cruelle la question du rationnement des soins. Mais en 60 ans, le développement des technologies médicales a conduit à l'émergence d'une médecine incroyablement plus efficace ; plus efficace, mais aussi bien plus coûteuse.

L'une des raisons invoquées pour expliquer cette forte inflation est que la médecine, très intensive en travail, n'a pas connu de gains importants de productivité.

Le coût du travail - déterminé à long terme par sa productivité dans l'ensemble de l'économie - ayant fortement augmenté, cela conduit à une hausse du coût des soins. Il y aurait alors une cause très profonde à l'évolution inéluctable des dépenses de santé.

Mais une autre explication peut venir de la notion même de « droit à la santé ». En effet, comment garantir à chacun un accès aux soins les plus performants? Tout d'abord, en s'assurant que ces soins sont gratuits pour celui qui peut en bénéficier. Le développement de l'assurance maladie, qu'il s'agisse de la sécurité sociale, des mutuelles (et autres complémentaires), puis de filets de sécurité, tels que la CMU, a contribué à créer une demande solvable pour des soins de qualité et quantité toujours croissantes.

Ensuite, en assurant que les professionnels de santé ont tout intérêt à fournir le maximum de soins.

Cet objectif se traduit par un mode de rémunération les incitant à ne pas se restreindre ; de ce point de vue, le paiement à l'acte constitue un levier puissant.

Bernard Shaw, dans sa pièce The Doctor's Dilemma, écrite en 1906, posait le problème en ces termes : « ayant observé que l'on pouvait s'assurer de la fourniture de pain en donnant un intérêt aux boulangers à en cuire pour vous, on en déduit qu'il faut donner un intérêt pécuniaire à un chirurgien s'il coupe votre jambe»... Mais même si l'on doit reconnaître avec Shaw qu'un tel mode de paiement n'incite pas forcément à la qualité, il faut admettre qu'il nourrit une offre de soins abondante. L'offre de soins peut alors répondre sans entrave à une demande de soins elle-même en perpétuelle croissance. Or ces deux éléments que sont la gratuité des soins et le paiement à l'acte sont l'objet de choix politiques, en parfaite cohérence avec l'idée d'un « droit aux soins » sans claire limite.

Retour sur terre

On n'évitera pas la douleur. Comment imaginer des situations dans lesquelles des soins sont disponibles mais ne devraient pas être dispensés car trop coûteux ? Dans un pays qui a, fort justement, choisi de socialiser la dépense de soins, un tel examen se doit d'être collectif. En matière de santé comme dans tous les autres domaines, si nos attentes ou nos besoins sont infinis, nos ressources sont limitées et le « droit à la santé » est inévitablement concurrent du droit à la sécurité, à l'éducation, au logement et de bien d'autres « droits ». Il n'y a pas - il ne saurait y avoir - de droit absolu.