Le programme présidentiel comporte l'instauration d'une ou plusieurs franchises sur les remboursements de soins. Il est certes souhaitable d'augmenter la participation des ménages, ou des assurances complémentaires, au financement des dépenses de santé mais les franchises habituelles, en euros par an, pèsent beaucoup plus fortement sur les plus pauvres en proportion de leurs revenus. Les réticences exprimées de toutes parts à propos de cette mesure sont donc justifiées et vont probablement conduire à exonérer de ces franchises une bonne partie de la population.
Cela fait bien longtemps que nous mettons en place des tickets modérateurs, franchises et autres forfaits non remboursables pour ensuite en exonérer diverses catégories de patients, notamment ceux qui souffrent d'affections de longue durée, ou ceux qui reçoivent des traitement dont le coût est supérieur à un certain seuil. Le résultat de cet empilement de dispositifs au fil des ans est, outre une complexité croissante, que la part de la sécurité sociale dans le financement des soins est toujours restée entre 75 et 80 % depuis 1970 et que le « reste à charge » des ménages en proportion de leurs revenus est fortement décroissant. Avant couverture complémentaire, il est en moyenne de 10 % du revenu brut pour le 1er décile (les plus aisés) et de 2 % pour le 10ème (respectivement 5 et 1 % après remboursement par les assurances complémentaires). L'accès aux soins des plus pauvres est ainsi fortement contraint.
Pour sortir de cette impasse, il suffirait de supprimer toutes les exonérations de tickets modérateurs et franchises et de remplacer ces dispositifs d'exonération par une unique disposition consistant à prévoir que le remboursement par la sécurité sociale est de 100 % au-delà d'un certain pourcentage X du revenu de chaque ménage laissé à sa charge. La valeur de X serait fixée et régulièrement ajustée de sorte que les comptes de l'assurance maladie soient équilibrés.
Supposons que le ticket modérateur soit toujours de 20 % des dépenses et que X soit de 3 %. Un ménage dont le revenu annuel est de 20 000 € serait assuré de ne pas avoir plus de 600 € à sa charge. Au-delà de 3 000 € de dépenses remboursables, dont 600 € à sa charge, il serait en effet remboursé intégralement pour toute dépense de santé supplémentaire.
Une telle réforme permettrait de simplifier le droit de la sécurité sociale et d'équilibrer automatiquement les finances de l'assurance maladie en mettant les ménages à contribution dans des conditions équitables, libre à eux ensuite de contracter une assurance complémentaire. Elle n'améliorerait en rien le rapport qualité / coût du système de santé mais ce n'est pas l'objectif, et ce dispositif serait compatible avec toutes les mesures auxquelles on pense généralement pour accroître l'efficacité des dépenses de santé. D'autres pays (Belgique, Allemagne, Canada dans certaines provinces) ont déjà plafonné ce qui reste à la charge des ménages en fonction de leurs revenus.
Le lecteur intéressé par cette idée pourra en trouver une analyse plus approfondie dans le dernier numéro de la revue Sociétal.